双通道还是单通道？首尔江西区脊柱内窥镜手术方式这样决定: : 首尔ONE医院

腿部放射痛持续数月的腰椎间盘突出,首尔ONE医院以什么标准决定单通道和双通道内窥镜

核心答案

腿部放射痛持续数月的腰椎间盘突出,如果压迫范围较窄、仅为椎间盘突出单独压迫神经,则判断为采用单通道内窥镜;如果狭窄范围较广,或连同椎间孔一起变窄,则判断为采用双通道内窥镜。

两种方式都是先通过MRI确认压迫部位,再观察非手术(保守)治疗反应后决定。

目前的证据表明,两种内窥镜方式与开放式显微椎间盘切除术相比,在中长期缓解腿部疼痛的效果上并无显著差异。

本文将回答的问题

• 腿部放射痛持续数月,是否应立即接受内窥镜手术?
• 单通道内窥镜和双通道内窥镜是以什么标准划分的?
• 腰椎多个节段同时出现问题,是否都需要手术?
• 内窥镜手术后可能出现哪些并发症?
• 首尔ONE医院是按照怎样的顺序作出这一判断的?

我是骨科专科医生、首尔ONE医院脊柱中心院长赵昌熙。

在首尔江西区禾谷洞一带,我经常遇到因腿部放射痛和麻木忍耐数月、到傍晚或晚上才疲惫不堪前来就诊的患者。

许多人起初用贴膏药或热敷应付,直到感觉腿部放射痛范围扩大或步行距离缩短后才前来就医。

今天就为深受数月腿部放射痛困扰、需在单通道和双通道内窥镜之间做选择的患者,整理一下我实际作出判断的标准。

腿部放射痛持续数月时首先要看的:压迫部位与范围

腿部放射痛和麻木症状在腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症中表现相似,因此仅凭症状难以区分这两种疾病。

我在听取患者陈述后,一定会通过MRI确认是哪个节段、哪条神经根受压以及压迫范围。

如果椎间盘向一侧突出、仅压迫一条神经根,治疗范围相对较小;如果狭窄范围广泛,或两侧椎间孔都变窄,需要减压的范围本身就较大。

压迫范围是窄还是宽,是划分单通道和双通道内窥镜的第一个标准。

这一判断在看到MRI时先作出初步决定,之后会根据非手术(保守)治疗的反应再做调整。

因此,我从初诊MRI判读阶段就开始按节段记录压迫范围,并据此设计治疗方向。

单通道内窥镜与双通道内窥镜,有何不同

单通道内窥镜(UED)只有一个切口,对伤口和肌肉的损伤较小,但由于内窥镜和器械要一同经由同一个孔道进入,视野和器械角度会受到一定限制。

因此,它适用于仅椎间盘突出、治疗范围较窄且症状相对较轻的情况。

双通道内窥镜(BESS)虽然有两个切口,但因观察用的孔道和操作器械的孔道是分开的,能获得更宽广的视野和更灵活的应对能力。

对于狭窄严重、需要广泛减压的情况,或手术中可能发现压迫范围比预期更广的情况,我会更常选择这种方式。

两种方式在手术中都会持续用生理盐水冲洗,有助于降低感染风险,切口均小于1厘米。

从证据层面看,一项纳入613名患者的非劣效性研究显示,术后12个月时内窥镜组的腿部疼痛评分反而低于开放式显微椎间盘切除术组,两组再手术率分别为5%和6%,相近。出处

一项汇总14篇研究的荟萃分析也显示,在中长期随访中,内窥镜与开放式显微椎间盘切除术在腿部疼痛和功能恢复方面均无统计学意义上的显著差异(中等强度证据)。出处

不过也有报告指出,微创手术在腰痛评分上略逊于开放手术,因此虽然腿部疼痛的缓解效果相当甚至略优,但不能断定腰痛也会同样得到改善。

我会综合压迫范围与术中确认的神经状态,最终决定单通道是否足够,还是需要扩展为双通道。

因此,首尔ONE医院会在术前MRI判读的基础上,结合术中内窥镜视野确认结果,对手术方式进行调整。

多个节段同时看起来有问题时的鉴别方法

即使MRI显示腰椎两三个节段同时出现退行性变,实际引发症状的节段通常只有一个。

最近有一位就诊患者,MRI显示2~3个节段同时存在椎间盘退行性改变,但在对照腿部放射痛和麻木的实际表现与神经学检查结果后,确定病因节段只有一个。

遇到这种情况,我不会仅凭影像表现就将整个范围都列入手术范围,而是会对照症状表现、神经分布和体格检查结果,找出真正的病因节段。

相反,如果多个节段同时严重受损、脊柱本身出现如椎体滑脱症那样的不稳定情况,则需要作出不同判断。

对于这种脊柱状态,我认为仅靠内窥镜减压效果可能不佳,或术后不久症状又可能恶化。

因此,这类情况从一开始就会将脊柱融合术纳入考虑范围,而非内窥镜手术。

即使多个节段看起来都有问题,首先要做的也是找出真正的病因节段;若脊柱本身不稳定,判断就会转向融合术而非内窥镜手术。

因此,我每次都会重新对照MRI表现与临床症状是否一致。

局限与注意事项:并非所有情况都适合内窥镜手术

内窥镜手术并不适用于所有腰椎间盘突出、所有腰椎管狭窄症。

建议参考以下项目进行自我检查。

• 腿部放射痛是否持续3个月以上且范围逐渐扩大
• 行走时需要休息的距离是否逐渐缩短
• 脚踝或脚趾是否有无力感
• 咳嗽或打喷嚏时是否有疼痛放射至腿部
• 接受药物、注射、物理治疗后,是否仍在2~3周内再次疼痛

如果符合其中多项,尤其是出现脚踝、脚趾肌力下降或步行距离持续减少,就是应积极考虑内窥镜减压的时机。

相反,以下情况则需要单纯内窥镜以外的其他方案。

• 多个节段同时严重不稳定并伴有椎体滑脱症的情况
• 即使因全身麻醉或既往手术史需要尽量减少手术范围,但压迫过于广泛、仅靠减压难以确保稳定性的情况

同时也需要了解危险信号。如果突然出现大小便功能障碍、双腿急剧肌力下降、因神经根损伤导致的新发麻木或肌力下降,这些都是需要紧急评估的信号。

术后出现的突然疼痛加重或伴有神经症状的术后血肿,也是已报告的并发症之一,出现这类变化需要立即检查。出处

单通道脊柱内窥镜手术的综合并发症发生率为9.79%,其中硬膜破裂3.75%、神经麻痹2.69%、术后血肿0.24%、感染0.01%、再手术2.39%。出处

并发症虽然罕见,但确实是有实际报告数据的,因此我会以降低并发症为方向来设计手术范围和方式。

因此,首尔ONE医院会优先采用能将出血、感染、神经膜损伤等并发症风险降至最低的微创方式,一旦发现危险信号,会立即重新评估。

首尔ONE医院的诊疗方式有何不同

我将脊柱治疗设计为从药物、物理治疗到神经阻滞注射、神经成形术(含球囊扩张)、微创脊柱内窥镜手术、脊柱融合术,逐级升阶的结构。

对于通过药物和物理治疗就能充分好转的患者,治疗到此为止;只有在无效时才进入下一阶段。

实际上,如果注射治疗2~3次后疼痛减轻60~80%,并且这种状态维持2~3个月以上,我会判断非手术治疗已经足够;但如果注射后1~2周又复发疼痛、需要反复注射的患者,我会建议采用手术等更高阶段的治疗。

如果MRI显示椎间盘严重突出、症状恶化或出现麻痹征象,则不会从一开始就坚持单纯非手术治疗,而是建议积极减压。

实际上曾有一位已出现麻痹症状却仍只想接受药物治疗的患者,在通过MRI确认神经压迫程度后,我为其进行了减压手术,术后疼痛首先明显减轻。

感觉和运动麻痹则经历了2~3个月、长则1年以上的逐步恢复过程。

我院自2022年11月起运营护理·看护一体化服务病房,配有24小时常驻护理人员,患者可在无需家属或护工陪护的情况下住院。

首尔ONE医院会按阶段追踪每位患者的压迫部位和非手术治疗反应,仅选择单通道·双通道内窥镜乃至融合术等必要的最小限度治疗。

截至2024年,我在首尔阳川区、首尔江西区(禾谷洞)地区为考虑接受脊柱内窥镜手术的患者,同样适用这一分级治疗原则。

常见问题

腿部放射痛已持续数月,是否应直接选择双通道内窥镜?

并不是仅凭症状持续时间来决定手术方式。

需要先通过MRI确认压迫范围,并观察非手术(保守)治疗反应后,范围广则考虑双通道,范围窄则考虑单通道。

为什么说单通道内窥镜创伤较小?

因为切口和进入通道只有一个,皮肤和肌肉的路径只经由这一个单通道即可完成。

不过正因如此,视野和器械角度会受到限制,可能不适用于治疗范围较广的狭窄症。

什么时候应该考虑内窥镜手术?

当药物、物理治疗、神经阻滞等非手术(保守)治疗已充分进行却仍未好转,或脚踝、脚趾肌力下降、步行距离减少持续进展时,可考虑内窥镜手术。

如果出现麻痹征象,则不会继续拖延非手术治疗,而是立即进行检查并判断是否需要手术。

哪些人不适合内窥镜手术?

多个节段同时严重不稳定并伴有椎体滑脱症的情况,单靠内窥镜减压效果可能不足,会优先考虑融合术。

对于全身麻醉风险较大或既往手术负担较重的患者,也会更加慎重地讨论手术范围和方式。

核心总结

• 腿部放射痛持续数月时,第一步是通过MRI确认压迫范围。
• 压迫范围窄且仅为椎间盘单独突出,考虑单通道;狭窄范围广,则考虑双通道内窥镜。
• 中长期证据表明,内窥镜与开放式显微椎间盘切除术在缓解腿部疼痛效果上并无显著差异。
• 即使多个节段看起来都有问题,也要先找出真正的病因节段;若脊柱不稳定,则考虑融合术。
• 首尔ONE医院遵循从药物治疗到融合术逐级升阶、选择最小限度治疗的原则。

骨科专科医生赵昌熙 院长曾任天主教大学首尔圣母医院脊柱专科研究员,是大韩脊柱外科学会脊柱专科医生。简介

首尔ONE医院位于首尔江西区江西路179号东明M大厦,距禾谷站(首尔地铁5号线)8号出口步行1分钟。

门诊时间为工作日上午9点至下午6点(午休时间下午1点至2点),周六上午9点至下午1点,周日及法定节假日休诊。

如果腿部放射痛持续已久,建议先通过MRI确认压迫部位。