在首尔江西区拍完X光后被告知歪腿角度处于临界值，首尔ONE医院是根据什么标准来区分观察随访和立即矫正手术的？
角度处于临界值的歪腿，需结合年龄及是否伴有关节炎来综合判断。
核心答案
角度处于临界值时，主要依据年龄与生长板(骺板)状态，以及是否伴有关节炎来判断。
如果是生长板尚未闭合的儿童，相当一部分变形会随着生长自行矫正，因此不会仅凭角度数值一项来决定是否手术。
相反，若是生长板已闭合的成年人且同时伴有内侧关节炎进展，即使角度处于临界值，也会积极考虑高位胫骨截骨术(HTO)。
本文解答的问题
- 为什么歪腿角度处于临界值时不会立即决定手术？
- 儿童与成人的判断标准为何不同？
- 为什么测量角度的指标(MDA)不能作为单一标准？
- 截骨术的效果从何时起被认为并非永久性？
- 首尔ONE医院如何对处于临界值的病例进行随访观察？
我是骨科专科医生、首尔ONE医院代表院长李英敏。
拿着一张X光片被告知"角度处于临界值"时，很多人会茫然不知该立即手术还是可以继续观察。
如果是孩子的腿，这种不安会更强烈；如果是成人，则会担心会不会发展成关节炎。
在这篇文章中，我将按顺序说明我在门诊中实际参考哪些指标，在什么情况下选择观察，又在什么情况下建议进行高位胫骨截骨术。
为什么不能仅凭"单一角度"决定手术
之所以会出现角度处于临界值的情况，是因为测量指标本身就存在灰色地带。
用于区分儿童生理性内翻与病理性布朗特病(Blount disease)的干骺端-骨干角(MDA)，生理性内翻平均为9±3.9度，布朗特病平均为19±5.7度，在统计学上有明显区分。
问题在于9~16度区间。在这一区间内，假阳性与假阴性率超过5%，无法以单一临界值来确诊。
最新研究显示，即使以MDA 16度为标准，灵敏度也仅为50.6%(特异度为100%)，这说明仅凭这一数值可能会漏诊近一半的早期布朗特病。
不能仅凭单一角度判断，须与其他指标并用，才能减少临界区间的误判。
因此，对于儿童患者，我更关注年龄、体重、变形的左右对称性、生长板软骨形态，而非单纯的角度数值。
这种判断大多数情况下单纯X光检查即可，极少数情况下会追加CT或MRI以进一步确认生长板状态。
此图表仅反映参考资料中提供的平均值(9度·19度)比较，对于处于9~16度临界区间的患者，我们会补充说明其他指标。
儿童与成人，为何判断标准本身不同
最大的差异在于，儿童"有等待的余地"，而成人没有。
一项追踪生长期儿童严重股骨-胫骨变形的研究报告显示，相当一部分严重变形也会随着生长自然矫正(Vankka 1982, PMID 7102273)。
一项针对柔韧性扁平足的随机试验也显示，使用矫正鞋/鞋垫组与对照组的影像学指标均有改善，但两组之间并无差异。这说明改善并非来自治疗，而是来自生长本身。
基于这些证据，我会向家长说明，"因为走路太早所以腿才弯"或"O型腿必须矫正否则以后会得关节炎"之类的说法并不符合事实。生理性内翻多数会自然矫正，只有病理性变形才是治疗对象。
相反，生长板已闭合的成人则不能再期待自然矫正。
这种情况下，即使角度处于临界值，如果膝关节内侧负荷集中导致反复疼痛和软骨磨损，就会考虑通过高位胫骨截骨术，将下肢力学轴线从膝关节中线稍微外移，以减少内侧负荷(PubMed Central)。
儿童即使角度处于临界值，默认也以观察为主；成人若同时伴有关节炎，临界角度也会纳入手术判断考量。
我们关节中心的罗永坤 代表院长基于尸体实验研究高位胫骨截骨术，发表了国际学术期刊论文并获得首尔大学医学院博士学位，他与我共同讨论所有疑难门诊病例。
截骨术适应症与负重恢复计划如何制定
一旦决定进行截骨术，接下来的设计要点就是"矫正多少、何时开始负重"。
一项研究显示，所有患者的截骨部位均实现愈合，出现延迟愈合的3名患者也在术后6~8个月好转，完全负重平均在术后约8周时可以实现(PubMed, PMID 16493168)。
不过，如果采用撑开骨间隙并植入支撑钢板的方式，即使是部分负重也可能需要限制至术后至少6周(PubMed Central)。
这里必须特别说明的是，不能断定截骨术的效果是永久性的。据报告，膝关节生存率在术后10年约为71%(PubMed Central, PMID相关资料)。
截骨术是延缓关节炎进展的手术，而非永久性阻止关节炎的手术，因此精准把握手术时机和矫正角度，决定了10年后的治疗结果。
实际上，曾有一位因O型腿导致膝关节内侧关节炎已持续7~8年的患者，在我们关节中心接受了高位胫骨截骨术。术后3个月时，除手术部位外几乎没有疼痛，并以步行和肌力训练为主持续进行康复管理。从这一经过来看，即使角度处于临界值，如果同时伴有关节炎进展，不推迟手术时机会是更有利的判断。
整理截骨术后负重时间点及10年关节生存率的经过指标 · 출처: PMID 16493168; PMC4969364; PMC5906498
区分可继续观察与不可继续观察的自查清单
以下项目可用于自我初步判断，但最终判断必须结合影像学检查与临床诊察。
- 是否仍处于生长板尚未闭合的年龄(儿童·青少年)
- 两腿弯曲程度是否相似，还是单侧明显更严重
- 走路时是否伴有疼痛或跛行
- 近1~2年内角度是否进一步增大
- 膝关节内侧是否有疼痛、肿胀、负重时的不稳定感
警示信号包括左右明显不对称、变形程度与年龄不符、或伴有疼痛。出现这些情况时，需要与单纯的生理性变形进行鉴别。
相反，若儿童仅角度处于临界值，而无疼痛、不对称、步态异常，则不属于立即手术对象。不过，由于存在永久性生长停滞或矫正器拆除后反弹(rebound)等变数，建议随访观察仍应由经验丰富的专科医生跟进。
如出现警示信号，我们会先通过X光确认角度及生长板软骨状态，仅在必要时才追加CT、MRI进行评估。
首尔ONE医院如何处理处于临界值的病例
我认为，角度越是处于临界值，越需要多名专科医生交叉确认，而不是仅凭一次判读。
我们"首尔ONE"这个名字，既包含"首尔大学医学院出身的第一名(ONE)"之意，也包含"全家人在一处即可解决关节·脊柱问题"的一站式理念。处于临界值的歪腿病例，很多时候需要小儿骨科中心与关节中心共同会诊，我们的代表院长们曾在首尔大学医院骨科作为师徒、前后辈长期共事积累了深厚信任，因此会共同讨论所有疑难门诊病例。
如果是儿童病例，会由小儿骨科中心的柳元俊院长、文赫柱院长与我们共同查看影像；如果是伴有关节炎的成人病例，则由我和罗永坤院长一同查看影像，共同决定是否矫正及手术时机。
检查以X光为基础，仅在必要时才进一步使用CT、MRI，以减少费用和辐射暴露。
一旦决定手术，截骨部位愈合随访、负重计划调整等，均在住院期间由1名陪护家属陪同管理；周六门诊按医疗人员分组隔周开诊，建议就诊前以官网门诊时间表为准进行确认。
角度越处于临界值，由小儿骨科中心与关节中心的代表院长共同确认，而非仅凭一人判读，越能减少误诊。
| 区分 | 观察(儿童生理性变形) | 考虑截骨术(成人+关节炎) |
|---|---|---|
| 生长板 | 尚未闭合 | 已闭合 |
| 自然矫正可能性 | 较高(Vankka 1982) | 无 |
| 伴随疼痛 | 大多没有 | 伴有膝关节内侧疼痛 |
| 复查周期 | 随访6个月~1年 | 术前精密影像评估 |
常见问题
角度处于临界值时需要多久复查一次？
儿童通常每隔6个月到1年重新拍摄X光，观察角度变化趋势。成人若伴有关节炎，可根据疼痛变化情况更频繁地复查确认。
为什么儿童不通过矫形器或鞋垫进行矫正？
研究结果显示，对于柔韧性变形，使用矫正鞋或鞋垫的组别与未使用组别在影像学指标改善上并无差异。改善并非来自治疗效果，而是源于生长本身。
截骨术在什么时候进行最为合适？
判断标准是内侧关节炎正在进展、且因力学轴线异常而反复出现疼痛的时间点。据报告关节生存率10年约为71%，因此在关节炎过度进展之前进行矫正更为有利。
角度处于临界值应该向谁咨询？
儿童应咨询小儿骨科，伴有关节炎的成人病例应咨询关节中心专科医生。由于我们两个领域的代表院长共同会诊，即使是处于临界边界的疑难病例，也能一次性汇集各方意见。
核心总结
- 角度处于临界值时，依据年龄(生长板状态)与是否伴有关节炎来判断。
- 儿童的大部分变形会随生长自然矫正，因此不会仅凭角度决定手术。
- 成人可考虑通过矫正力学轴线以减少内侧负荷的高位胫骨截骨术，但需说明10年关节生存率约71%的局限性。
- MDA等单一指标在9~16度区间的假阳性·假阴性率超过5%，须结合其他指标共同判断。
- 首尔ONE医院由小儿骨科中心与关节中心的代表院长共同交叉确认处于临界值的病例。
骨科专科医生兼代表院长李英敏曾在首尔大学医院骨科接受住院医生培训，诊疗范围包括膝关节歪腿矫正手术在内的各类关节疾病。个人简介
首尔ONE医院位于首尔江西区江西路179号东明M大厦，从地铁5号线禾谷站8号出口步行1分钟即可到达。
可使用建筑物后方地下停车场，如果您正在为角度处于临界值而烦恼，欢迎拨打电话(1544-5888)或通过官网预约咨询。